Overeenkomst kinderen/jongeren | Nina Verkooren

Naam ouder(s)/zorgfiguur *

Voornaam ouder(s)/zorgfiguur *

Naam en voornaam kind *

Ik weet dat bij het begin van het traject deze afspraken in tweevoud op papier ondertekend worden, waarvan ik één exemplaar krijg *

Een consultatie duurt 45 minuten *

Gelezen en goedgekeurd

Beide ouders/zorgfiguren geven hun toestemming voor de therapie *

Ja
Neen (dit wordt besproken tijdens het eerste gesprek)

Wanneer een afspraak niet kan doorgaan, vraag ik u om 24u vooraf te verwittigen via mail. Bij laattijdige annulering, geldt een verzuimvergoeding van 25 euro *

Gelezen en goedgekeurd

Indien er drie laattijdige annuleringen en/of momenten van afwezigheid zonder verwittigen plaatsvonden, wordt het traject stopgezet, ongeacht of er verzuimvergoeding werd betaald of niet *

Gelezen en goedgekeurd

Wanneer ik mij zorgen maak om uw kind of om iemand uit de omgeving, zal ik mijn beroepsgeheim moeten doorbreken en mijn meldplicht inroepen. Dit betekent dat ik dan de huisarts of een andere instantie zal verwittigen *

Gelezen en goedgekeurd

Als hulpverlener verbind ik mij ertoe om uw hulpvraag zo goed mogelijk te beantwoorden. Er zijn echter geen pasklare antwoorden binnen psychologische begeleiding, het is samen zoeken en samen werken. Succes is een gedeelde verantwoordelijkheid *

Gelezen en goedgekeurd

Indien u een verslag wenst, vraagt u dit aan het begin van een consultatie, op die manier kan ik met u overlopen wat er in het verslag staat. Het verslag wordt meegegeven. Tussen consultaties door worden er geen verslagen gemaakt *

Gelezen en goedgekeurd

Toestemming om informatie te delen met de huisarts en/of betrokken hulpverlening/diensten? (Dit is uw vrije keuze) *

Ja
Neen

Ik ben mij ervan bewust dat ik, door het invullen van dit formulier, de toestemming geef om mijn gegevens te verwerken in functie van deze begeleiding *

Gelezen en goedgekeurd