Intakeformulier kinderen/jongeren | Nina Verkooren

Naam kind *

Voornaam kind *

Leeftijd van uw kind? *

Rijksregisternummer (formaat xxxxxxxxxxx) *

Adres *

Huisarts *

Wat zijn de huidige klachten van uw kind? *

Hoe lang heeft uw kind hier last van? *

Hoe ernstig ervaart uw kind de klachten? Maak hiervan een inschatting: een cijfer op van nul (niet erg) tot tien (erger kan niet) *

Wat is de reden dat u nu hulp zoekt voor uw kind? *

Is uw kind momenteel nog ergens anders in behandeling? Zo ja, waar? *

Heeft uw kind eerder therapie gehad? Zo ja, wanneer en welke therapie? Wat leverde dit op? *

Hoe is het contact met mama/papa/zorgfiguren/broers/zussen? *

Groeit uw kind op met gescheiden ouders? Zo ja, sinds wanneer en hoe is de verblijfsregeling? *

Waar gaat uw kind naar school en in welke klas/richting? *

Hoe zijn de schoolresultaten van uw kind? *

Heeft uw kind vrienden/vriendinnen? Zo ja, hoe is dit contact? *

Neemt uw kind momenteel medicijnen? Zo ja, welke? *

Gebruikt uw kind alcohol of drugs? Heeft uw kind in het verleden alcohol of drugs gebruikt? *

Niet van toepassing gezien de leeftijd
Ja, vroeger en nu
Ja, nu
Enkel vroeger
Ik wil hier niet op antwoorden

Waar is uw kind bezorgd om? *

Waar bent u bezorgd om betreffende uw kind? *

Heeft uw kind ooit iets ingrijpends meegemaakt? Zo ja, wat? *

Waar bent u bang voor betreffende uw kind? *

Wat gaat er goed in het leven van uw kind? Waar is uw kind tevreden over? *

Wat zijn de hobby's/interesses van uw kind? *

Wat doet uw kind wanneer het blij is? *

Wat doet uw kind wanneer het boos is? *

Waar haalt uw kind troost uit? *

Heeft uw kind specifieke angsten? Zo ja, welke? *

Heeft uw kind een bepaald object dat ontzettend belangrijk voor hem/haar is (een knuffel, een auto, een tasje,...)? Zo ja, wat? *

Welke vragen stelt uw kind vaak? *

Slaapt uw kind goed? *

Waar bewonder jij jouw kind voor? *

Wat wilt u bereiken met dit traject? Wat is jullie hulpvraag? *

Weet uw kind van deze aanmelding? *

Niet van toepassing gezien de leeftijd
Ja
Neen

Ik ben mij ervan bewust dat ik, door het invullen van dit formulier, de toestemming geef om mijn gegevens te verwerken in functie van deze begeleiding *

Naar waarheid ingevuld: naam, band met het kind, plaats, datum *