IQ testing (aanvraag voor ouders) | Nina Verkooren

Er wordt enkel IQ testing afgenomen in functie van de aanvraag voor tegemoetkoming in logopedische behandeling. Andere aanvragen worden niet ingeboekt.

Voornaam ouder(s) *

Achternaam ouder(s) *

E-mailadres ouder(s) *

Telefoonnummer ouder(s)

Voornaam kind *

Achternaam kind *

Leeftijd kind *

Geboortedatum kind *

Rijksregisternummer kind (formaat xxxxxxxxxxx) *

Op welke locatie kan de IQ testing doorgaan? (U kan meerdere locaties aanduiden) *

Eerstelijnshuis Deinze (enkel op zaterdagvoormiddag)
Huis Van Het Kind Deinze (woensdagnamiddag oneven weken)
Multidisciplinaire Groepspraktijk Aalter (woensdagnamiddag even weken)
Op de school van het kind (tijdens de schooluren)

Waar gaat jullie kind naar school (naam + adres + klas)? *

Wie is de behandelend logopedist(e)? *

E-mailadres van de behandelend logopedist(e) *

Is de IQ testing in functie van de aanvraag voor tegemoetkoming voor logopedische behandeling? *

Ja
Neen

Ik ben mij ervan bewust dat ik, door het invullen van dit formulier, de toestemming geef om mijn gegevens te verwerken in functie van deze aanvraag *

Stuur mij een kopie