Intakeformulier volwassenen | Nina Verkooren

Naam *

Voornaam *

Burgerlijke staat *

Ongehuwd
Gehuwd
(Wettelijk) samenwonend
Gescheiden
Weduwe
Alleenstaande

Rijksregisternummer (formaat xxxxxxxxxxx) *

Adres *

Huisarts *

Wat zijn uw huidige klachten, waarvoor u hulp zoekt? *

Hoe lang heeft u hier last van? *

Hoe ernstig ervaart u uw klachten? Geef een cijfer op van nul (niet erg) tot tien (erger kan niet) *

Wat is de reden dat u nu gekomen bent? *

Bent u momenteel nog ergens anders in behandeling? Zo ja, waar? *

Heeft u eerder therapie gehad? Zo ja, wanneer en welke therapie? Wat leverde dit u op? *

Welke opleiding heeft u gevolgd en wat is uw huidige werksituatie? *

Heeft u kinderen? Zo ja, welke leeftijd? *

Neemt u momenteel medicijnen? Zo ja, welke? *

Gebruikt u alcohol of drugs? Heeft u in het verleden alcohol of drugs gebruikt? *

Ja, vroeger en nu
Ja, nu
Enkel vroeger
Ik wil hier niet op antwoorden

Wat gaat er goed in uw leven? Waar bent u tevreden over? *

Wat doet u in uw vrije tijd? *

Hoe is uw slaap- en eetpatroon? *

Wat wilt u bereiken met dit traject? Wat is uw hulpvraag? *

Ik ben mij ervan bewust dat ik, door het invullen van dit formulier, de toestemming geef om mijn gegevens te verwerken in functie van deze begeleiding *

Ja

Naar waarheid ingevuld, plaats + datum *